**Please provide your information below and we will call you to arrange the appointment time when the vaccine arrives. All information is confidential. You can fax the form to 281-506-2454, or submit electronically via www.pillbright.com under health topic, or text ‘vac’ to 833-595-0527.

請您填寫一下基本資訊。 等疫苗一到我們會馬上通知您。 所有資訊都將保密。 填好表格後,請交給中華文化中心,或您的醫生或傳真給美福藥局 281-506-2454。 您也可以提交電子申請, 網址 www.pillbright.com, 健康話題欄目下。 您也可以發信息‘vac’ 給833-595-0527,您會自動收到註冊網址

아래 빈칸에귀하 신상명세를 적어넣으세요. 우리는 귀하의 정보를 기밀로 유지합니다. 서류를 작성을 아래세가지 방법으로 하실수 있습니다

1)MedXPharmacy팩스: 281-506-2454

2)웹사이트: www.pillbright.com

3)귀하의 핸드폰 문자메세지 수신자 창에 833-585-0527 번호를 찍으시고, 영어로 “VAC”이란 문자 보내시면 백신등록 폼을 받으실수 있숩니다

Vui lòng điền các thông tin cơ bản. Chúng tôi sẽ thông báo cho bạn ngay khi có vắc xin. Tất cả các thông tin sẽ được giữ bí mật. Sau khi hoàn thành biểu mẫu, vui lòng gửi đến Trung tâm Văn hóa Trung Quốc (9800 Town Park Dr., Houston, TX 77036) hoặc bác sĩ của bạn hoặc FAX số 281-506-2454 đến MedX Pharmacy . Bạn cũng có thể gửi đơn đăng ký bbằng điện tử tại www.pillbright.com trong cột chủ đề sức khỏe. Bạn cũng có thể gửi tin nhắn ‘vac’ tới 833-595-0527, bạn sẽ tự động nhận được URL đăng ký

COVID-19 Vaccine Pre-Enrollment Form
Medx Pharmacy COVID-19 Vaccine Pre-Enrollment Form

Under the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (“HIPAA”), RXSIM dba Medx Pharmacy is required to maintain the privacy of your personal health information (PHI), and provide you with a Notice of Privacy Practices that describes how we may use your information for treatment, payment, and other purposes that details your rights regarding the privacy of your health and medical information. If you have any questions about this Notice, please contact RXSIM dba Medx Pharmacy 281-506-2453.

根據美國健康保險隱私法,美福藥局有責任保護您的個人健康資訊和隐私。如有需要瞭解這方面的具體內容,請與美服藥局聯繫,電話: 281-506-2453.

미건강보험법규에의하여 MedX약국에서는 귀하의 신상정보를 꼭 기밀로할것입니다. 이에관하여 더 상세한 정보를 원하시면 전화(281-506-2453)로 연락주시기 바랍니다.

Theo Đạo luật về trách nhiệm giải trình và di chuyển của bảo hiểm y tế năm 1996 (“HIPAA”), MedxPharmacy được yêu cầu bảo mật của thông tin sức khỏe cá nhân của bạn (PHI) và cung cấp cho bạn Thông báo về Thực tiễn Quyền riêng tư mô tả cách chúng tôi có thể sử dụng thông tin của bạn để điều trị,sự trả góp và các mục đích khác nêu chi tiết các quyền của bạn về quyền riêng tư của thông tin sức khỏe và y tế của bạn. Nếu bạn có bất kỳ câu hỏi nào về Thông báo này, vui lòng liên hệ MedxPharmacy 281-506-2453. Cảm ơn.